بعد از عمل افزایش قد چه زمانی می توان بدون واکر راه رفت؟ - ناق

پرسش مهم بیمار معمولاً این نیست که استخوان تازه تشکیل شده یا نه. او می خواهد بداند این استخوان چه زمانی آن قدر محکم شده است که بتواند واکر را کنار بگذارد.

پاسخ کوتاه این است: برای همه یک زمان ثابت وجود ندارد. گذشت شش، هشت یا حتی دوازده ماه به تنهایی مجوز کنارگذاشتن واکر نیست. این تصمیم با کنار هم قرار دادن تصاویر رادیولوژی، نوع وسیله استفاده شده، میزان افزایش طول، درد بیمار، قدرت عضلات و کیفیت راه رفتن گرفته می شود.

بدون واکر راه رفتن دقیقاً به چه معناست؟

کنارگذاشتن واکر همواره به معنی راه رفتن کاملاً مستقل و تحمل تمام وزن بدن نیست. بیمار ممکن است ابتدا از واکر به دو عصای زیر بغل منتقل شود، سپس با یک عصا راه برود و در مرحله آخر وسیله یاریی را کنار بگذارد.

این مراحل در ظاهر شبیه هم اند، اما از نظر فشاری که به استخوان وارد می نمایند تفاوت زیادی دارند. واکر بخشی از وزن را از روی پاها برمی دارد و سطح اتکای وسیع تری ایجاد می نماید. عصای زیر بغل آزادی حرکت بیشتری می دهد، اما کنترل آن به تعادل و قدرت عضلانی بیشتری احتیاج دارد.

بنابراین وقتی بیماری می پرسد چه زمانی بدون واکر راه می روم؟، باید معین شود منظور او انتقال از واکر به عصاست یا راه رفتن بدون هرگونه وسیله یاریی.

استخوان تازه چگونه در محل افزایش طول شکل می گیرد؟

در جراحی افزایش قد، استخوان ران یا ساق با یک برش کنترل شده به دو بخش تقسیم می شود. این دو بخش با سرعتی بسیار کم از یکدیگر فاصله می گیرند و بدن در فضای میان آن ها بافت استخوانی تازه می سازد. این فرایند استخوان سازی کششی یا Distraction Osteogenesis نام دارد.

استخوان نو از همان روزهای نخست، ظاهر و استحکام استخوان بالغ را ندارد. ابتدا بافتی نرم و کم تراکم ایجاد می شود. سپس املاح در آن رسوب می نمایند، تراکم افزایش می یابد و دیواره های سخت استخوان یا کورتکس ها به تدریج شکل می گیرند.

پس از رسیدن به طول موردنظر، مرحله کشش متوقف می شود؛ اما ترمیم تمام نشده است. مرحله بعدی که تثبیت یا Consolidation نام دارد، زمانی است که استخوان تازه باید ضخیم تر و مقاوم تر شود.

پزشک در رادیوگرافی دنبال چه چیزهایی می شود؟

عکس رادیولوژی معمولاً از دو جهت گرفته می شود: نمای روبه رو و نمای جانبی. کنار هم قرار گرفتن این دو تصویر به پزشک اجازه می دهد چهار سمت اصلی استخوان را آنالیز کند: سمت داخلی، خارجی، جلو و پشت.

در هر نوبت، چند نکته اهمیت دارد:

پیوستگی استخوان تازه

بافت استخوانی باید به تدریج فاصله ایجادشده را پُر کند. وجود ناحیه خالی، باریک شدن شدید در بخش میانی یا قطع شدن ستون استخوانی می تواند نشان دهد که تحمل وزن کامل هنوز زود است.

تشکیل دیواره های استخوانی

با بالغ شدن استخوان تازه، خطوط متراکم تری در اطراف آن دیده می شود. این خطوط همان کورتکس هایی هستند که بخش مهمی از استحکام مکانیکی استخوان را فراهم می نمایند.

تراکم و یکنواختی

استخوان تازه در ابتدا نسبت به قسمت های قدیمی کم رنگ تر است. در تصاویر بعدی انتظار می رود تراکم آن افزایش پیدا کند و ظاهرش به استخوان مجاور نزدیک تر شود. یک عکس نسبتاً خوب کافی نیست؛ روند تغییر در چند تصویر متوالی اهمیت بیشتری دارد.

راستای استخوان و شرایط ابزار

پزشک هم زمان محور استخوان، پیچ ها، نیل یا فیکساتور را آنالیز می نماید. خم شدن ابزار، تغییر راستا یا جابه جایی قطعات می تواند برنامه وزن گذاری را تغییر دهد؛ حتی اگر استخوان سازی در تصویر قابل مشاهده باشد.

قاعده سه کورتکس از چهار کورتکس چیست؟

یکی از معیارهای رایج در جراحی های افزایش طول، مشاهده پل استخوانی در دست کم سه سمت از چهار سمت استخوان است. در یک نظرسنجی از اعضای انجمن جراحی افزایش طول و بازسازی اندام، تشکیل سه کورتکس یکی از معیارهای پرتکرار برای تصمیم گیری درباره برداشتن فیکساتور بود. بااین حال، نبود درد و توانایی تحمل وزن هم در تصمیم جراحان نقش داشت.

قاعده سه کورتکس یک فرمول اتوماتیک نیست. بعضی روش ها و وسایل ارتوپدی محدودیت وزن گذاری متفاوتی دارند و کیفیت ظاهری استخوان نیز همواره به طور کامل نشان دهنده استحکام مکانیکی آن نیست.

حتی دو جراح باتجربه ممکن است یک تصویر را کمی متفاوت تفسیر نمایند. به همین علت، مقایسه عکس های متوالی و معاینه بیمار از اتکا به یک تصویر منفرد مطمئن تر است.

آیا رادیوگرافی به تنهایی کافی است؟

رادیوگرافی متداول ترین روش آنالیز استخوان تازه است؛ چون در دسترس است، هزینه نسبتاً کمی دارد و امکان مقایسه تصاویر دوره ای را فراهم می نماید. بااین حال، یک ساختار سه بعدی را در تصویری دوبعدی نشان می دهد و نمی تواند تمام ویژگی های مکانیکی استخوان را میزان گیری کند.

پزشک علاوه بر عکس، موارد دیگری را هم آنالیز می نماید:

• آیا هنگام ایستادن یا برداشتن گام درد وجود دارد؟
• دامنه حرکت زانو و مچ پا چقدر است؟
• عضلات برای کنترل پا قدرت کافی دارند؟
• بیمار هنگام راه رفتن تعادل دارد یا وزن خود را به یک سمت منتقل می نماید؟
• علائم عصبی مانند بی حسی، سوزش یا ضعف دیده می شود؟
• وسیله داخلی یا خارجی چه میزان وزن را می تواند تحمل کند؟

ممکن است تصویر استخوان امیدوارنماینده باشد، اما ضعف عضلات یا محدودیت مفصل هنوز اجازه راه رفتن مستقل را ندهد. عکس رادیولوژی درباره استخوان اطلاعات می دهد؛ نه درباره آمادگی کامل عضله، عصب و الگوی راه رفتن.

چرا زمان کنارگذاشتن واکر در بیماران فرق دارد؟

سن و کیفیت استخوان بخشی از پاسخ اند، اما همه پاسخ نیستند. محل جراحی در ران یا ساق، میزان افزایش طول، سرعت کشش، نوع نیل یا فیکساتور، وزن بیمار، مصرف نیکوتین، شرایط ویتامین D، بیماری های زمینه ای و نظم در فیزیوتراپی می توانند روند ترمیم را تغییر دهند.

نوع جراحی نیز اهمیت دارد. بعضی ابزارهای داخلی تحمل وزن محدودی دارند و بیمار تا زمان شکل گیری استخوان کافی باید بخش زیادی از وزن خود را با واکر یا عصا کنترل کند. در بعضی روش های دیگر، وزن گذاری زودتر مجاز است؛ اما این تفاوت به معنی بهتر یا ایمن تر بودن یک نسخه برای همه بیماران نیست.

در پروتکل معرفی شده برای عمل افزایش قد، استفاده از واکر ممکن است تا حدود هشت ماه ادامه پیدا کند و بیمار پس از تأیید تیم درمان، برای دوره ای از عصای زیر بغل استفاده کند. این اعداد یک شمارش معکوس قطعی نیستند؛ زمان عبور از هر مرحله با توجه به رادیوگرافی، روش جراحی، شرایط استخوان و توان حرکتی همان بیمار معین می شود.

آیا وزن گذاری به ساخته شدن استخوان یاری می نماید؟

فشار مکانیکی کنترل شده می تواند در روند بازسازی استخوان نقش داشته باشد. به همین علت، در بسیاری از برنامه های درمانی وزن گذاری به صورت تدریجی افزایش پیدا می نماید. بیمارستان HSS نیز بر تحرک، فیزیوتراپی و افزایش تدریجی وزن گذاری در دوره ترمیم تأکید دارد.

اما میان فشار کنترل شده و تحمل کامل و زودهنگام وزن فاصله زیادی وجود دارد. مطالعه ای درباره نیل های افزایش طول ران هشدار داده است که وزن گذاری کامل پیش از آماده شدن استخوان می تواند به شکست ایمپلنت، کوتاه شدن نیل تلسکوپی یا شکستگی استخوان تازه منجر شود.

بنابراین وزن گذاری بیشتر همواره به معنی ترمیم سریع تر نیست. میزان درست فشار باید با مرحله درمان و توان وسیله تثبیت نماینده هماهنگ باشد.

چه علائمی بعد از افزایش وزن گذاری احتیاج به آنالیز دارند؟

افزایش ناگهانی درد، احساس بی ثباتی، تغییر شکل پا، صدای غیرعادی، بیشترشدن تورم، کاهش توان حرکت یا ایجاد بی حسی تازه را نباید بخشی عادی از تمرین تلقی کرد. در چنین شرایطی باید وزن گذاری متوقف یا به سطح قبلی برگردانده شود و بیمار با تیم درمان تماس بگیرد.

بعضی مسائل ابتدا فقط در رادیوگرافی دیده می شوند. به همین علت، نداشتن درد به تنهایی مجوز کنارگذاشتن واکر نیست؛ همان طور که دیده شدن استخوان تازه در عکس نیز به تنهایی استحکام کافی را ثابت نمی نماید.

تقویم جای رادیوگرافی را نمی گیرد

بیمار ممکن است روز دقیق جراحی و تعداد ماه های گذشته را به خاطر داشته باشد، اما استخوان از تقویم پیروی نمی نماید. دو بیمار با جراحی مشابه می توانند سرعت استخوان سازی متفاوتی داشته باشند.

زمان کنارگذاشتن واکر وقتی فرا می رسد که استخوان در تصاویر متوالی به بلوغ کافی رسیده باشد، ابزار ارتوپدی پایدار بماند، مفاصل دامنه حرکت قابل قبولی داشته باشند و بیمار بتواند بدون درد غیرعادی و برهم خوردن تعادل، مرحله بعدی وزن گذاری را شروع کند.

به همین علت، تصمیم درست معمولاً یک پرش ناگهانی از واکر به راه رفتن مستقل نیست. این مسیر از چند مرحله کوچک تشکیل شده است و هر مرحله باید پس از مشاهده پاسخ استخوان و بدن به مرحله قبلی شروع شود.